ACTIVITÉ
INDIVIDUELLE

Mr* - Mme* - Mlle*

Nom*:

Prénom*:

Domicile*:

C.P.*:

Ville*:

ACTIVITÉ
EN GROUPE

Raison sociale*:
Forme juridique*:

Désignation des Associés: (noms et prénoms)

1	2	3
4	5	6

N° SIRET:		SECTEUR: (Seulement pour les Médecins)
PROFESSION*:

ADRESSE PROFESSIONNELLE*:

C.P.*:		Ville*:
Téléphone:		Fax:
Portable:
e-mail:		Site Web:
Date début d'activité* jj/mm/aaaa par exemple : 01/01/2000		Date de naissance jj/mm/aaaa par exemple : 24/03/1967

DECLARE:
- Avoir déjà fait partie d’une Association Agréée NON OUI
Si OUI, Préciser ses coordonnées

et date de sortie
jj/mm/aaaa par exemple : 31/12/2008

Désigne pour la délivrance de la "déclaration" prévue à l'Article 100 de la Loi de Finances de 1990
(Nom et Adresse de l'Expert-comptable)

Fait à le 16/05/2008

* Obligatoire